Nieswoiste choroby zapalne jelit

Nieswoiste choroby zapalne jelit obejmują wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz chorobę  Leśniewskiego Cronha. Charakterystyczny dla tych chorób jest stan przewlekłego stanu zapalnego o różnym stopniu nasilenia, którego przyczyna nie jest w pełni znana. Określenie ,,nieswoiste” oznacza, że objawy tych chorób nie są stałe. Są to schorzenia o podłożu autoimmunologicznym, których przyczynami mogą być:

1. Infekcje bakteryjne, wirusowe, grzybicze i pasożytnicze;
2. czynniki środowiskowe – palenie papierosów, stres
3. czynniki genetyczne

Infekcje bakteryjne, a nieswoiste choroby zapalne jelit

Escherichia coli (szczepy adherentne-inwazyjne E. coli, AIEC): Szczepy te są związane szczególnie z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Mogą przyczepiać się do komórek nabłonka jelitowego i wnikać do nich, powodując stan zapalny oraz niszcząc błonę śluzową jelita. Są również związane z odpowiedzią immunologiczną prowadzącą do przewlekłego stanu zapalnego.

Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis (MAP): Jest podejrzewana o udział w etiologii choroby Leśniowskiego-Crohna, chociaż bezpośredni związek nie został jednoznacznie udowodniony. MAP może prowadzić do przewlekłych zakażeń jelitowych i wywoływać stan zapalny u osób podatnych.

Clostridium difficile: Infekcja tą bakterią może wywołać zaostrzenie chorób nieswoistych jelit, zwłaszcza u pacjentów leczonych antybiotykami. Toksyny produkowane przez C. difficile powodują uszkodzenie śluzówki jelit i zwiększają przepuszczalność bariery jelitowej.

Campylobacter jejuni: Zakażenie tym patogenem może być wyzwalaczem dla rozwoju IBD u osób z predyspozycjami genetycznymi. Campylobacter powoduje biegunki i stany zapalne jelit, które mogą przewlekać się w kontekście IBD.

Salmonella spp. i Shigella spp.: Zakażenie tymi bakteriami może prowadzić do długotrwałego zapalenia jelit, a nawet wywoływać IBD u osób z genetyczną podatnością. Oba patogeny powodują ostre zapalenie błony śluzowej jelita.

Yersinia enterocolitica: Zakażenie Yersinia może wywoływać zapalenie jelit oraz powikłania takie jak reaktywne zapalenie stawów. Przewlekłe infekcje mogą predysponować do rozwoju IBD.

Infekcje wirusowe, a nieswoiste choroby zapalne jelit

Wirus Epsteina-Barr (EBV): EBV jest związany z różnymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym IBD. Infekcja wirusem może wpływać na układ immunologiczny i prowadzić do jego nieprawidłowej odpowiedzi, co sprzyja rozwojowi chorób zapalnych jelit.

Wirus cytomegalii (CMV): Infekcje CMV są częste u pacjentów z IBD, zwłaszcza podczas zaostrzeń choroby i w przypadku leczenia immunosupresyjnego. CMV może zaostrzać stan zapalny i prowadzić do komplikacji, takich jak krwawienie czy perforacja jelita.

Norowirusy: Zakażenia norowirusami mogą prowadzić do zaostrzeń IBD poprzez bezpośrednie uszkodzenie śluzówki jelit oraz wywołanie stanu zapalnego. Pacjenci z IBD są bardziej podatni na długotrwałe skutki infekcji tymi wirusami.

Adenowirusy: Uważa się, że adenowirusy mogą odgrywać rolę w patogenezie IBD poprzez bezpośrednie zakażenie komórek jelitowych i stymulację odpowiedzi immunologicznej.

Infekcje pasożytnicze, a nieswoiste choroby zapalne jelit

Giardia lamblia (Giardia intestinalis): Zakażenie giardią może prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jelit i zaostrzenia objawów u osób z IBD. Może również powodować wtórne infekcje bakteryjne, które wpływają na rozwój choroby.

Entamoeba histolytica: Jest pasożytem powodującym pełzakowicę jelitową, która może prowadzić do ciężkich stanów zapalnych w jelitach i zaostrzeń IBD. Infekcja może wywołać ropnie, owrzodzenia i perforacje jelita.

Blastocystis hominis: Istnieją dowody sugerujące, że Blastocystis hominis może być związany z zaostrzeniem objawów u pacjentów z IBD. Może wpływać na mikrobiom jelitowy i powodować stany zapalne.

Infekcje grzybicze, a nieswoiste choroby zapalne jelit

Candida spp.: Infekcje grzybicze, szczególnie Candida albicans, mogą wpływać na równowagę mikrobioty jelitowej i prowadzić do stanów zapalnych. Grzyby Candida mogą kolonizować jelita i wpływać na przebieg IBD.

Saccharomyces cerevisiae: U niektórych pacjentów z IBD obserwuje się podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Chociaż nie jest to bezpośredni patogen, może mieć wpływ na reakcje autoimmunologiczne związane z IBD.

Aspergillus spp.: W rzadkich przypadkach zakażenia grzybami z rodzaju Aspergillus mogą wywoływać stany zapalne w jelitach, szczególnie u osób z obniżoną odpornością lub przyjmujących immunosupresanty.

Nieswoiste choroby zapalne jelit – Objawy 

Objawy pojawiające się w chorobach nieswoistych zapalnych jelit (IBD) są zróżnicowane i mogą znacząco wpływać na jakość życia pacjentów. Choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, jako dwie główne formy IBD, charakteryzują się przewlekłym stanem zapalnym w przewodzie pokarmowym, co prowadzi do szeregu objawów, takich jak:

• biegunka
• nudności, wymioty
• krwawienie z odbytu,
• ból brzucha, uczucie osłabienia
• utrata apetytu i spadek masy ciała
• zmęczenie
• stan podgorączkowy

Stopień nasilenia objawów może się różnić w zależności od lokalizacji i rozległości zmian zapalnych, a także od fazy choroby — czy jest to okres zaostrzenia, czy remisji.

Objawami typowymi dla choroby Leśniewskiego Cronha są:

• zmiany w okolicy odbytu – owrzodzenia, przetoki
• owrzodzenia w jamie ustnej
• ból i dyskomfort w trakcie przełykania oraz ból dziąseł
• przewlekła biegunka, która często jest krwawa lub śluzowa, 
• ból brzucha zlokalizowany zwykle w prawej dolnej części, 
• utrata masy ciała spowodowana problemami z wchłanianiem składników odżywczych.

Dodatkowo, u pacjentów mogą występować objawy pozajelitowe, takie jak zapalenie stawów, zmiany skórne (np. rumień guzowaty), a także stany zapalne oczu. Choroba Crohna charakteryzuje się również okresami zaostrzeń i remisji, podczas których objawy mogą być mniej nasilone lub całkowicie ustępować. W zaawansowanych przypadkach mogą wystąpić przetoki i ropnie, co dodatkowo komplikuje przebieg choroby.

Objawy typowe dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego to:

• uczucie parcia na stolec
• biegunki z domieszką śluzu lub krwi
• osłabienie 
• bóle brzucha zwykle zlokalizowane w dolnej części brzucha, 
• uczucie pilnej potrzeby wypróżnienia (tzw. tenesmus). 

Pacjenci mogą również doświadczać ogólnego osłabienia, utraty masy ciała oraz gorączki, zwłaszcza podczas zaostrzeń choroby. W zaawansowanych przypadkach mogą pojawić się powikłania takie jak anemia spowodowana przewlekłą utratą krwi, a także zwiększone ryzyko raka jelita grubego przy długotrwałym przebiegu choroby. Objawy pozajelitowe, takie jak zapalenie stawów, zmiany skórne czy zapalenie oczu, również mogą występować, choć są one mniej powszechne.

Różnicą pomiędzy tymi dwoma chorobami jest także obszar występowania. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego dotyczy esicy i odbytnicy a w części wewnętrznej błony śluzowej jelita rozwija się stan zapalny. Natomiast choroba Leśniowskiego Crohna dotyczy ściany przewodu pokarmowego, a stan zapalny ma miejsce w końcowym odcinku jelita krętego.

Badania, które warto rozważyć

Rozpoznanie nieswoistego zapalenia jelit polega na wykonaniu badań endoskopowych, badań laboratoryjnych i porównaniu objawów choroby. Badania, które warto wykonać w celach diagnostycznych to: 

• CRP i OB – podwyższone markery stanu zapalnego takie jak: białko C-reaktywne (CRP) i OB mogą wskazywać na rozwój IBD
• Pełna morfologia krwii: W IBD mogą występować niedokrwistość (anemia) z powodu przewlekłej utraty krwi przez przewód pokarmowy. Można więc zaobserwować odchyły w takich parametrach jak erytrocyty, hemoglobina, hematokryt. Zmiany można zaobserwować również w parametrach białokrwinkowy. Przy IBD bardzo często dochodzi do leukocytozy (zwiększona liczba białych krwinek), co sugeruje obecność stanu zapalnego. Dodatkowo podwyższeniu mogą ulec płytki krwi. 
• Witamina B12 i kwas foliowy – ich niedobór może być powiązany z rozwojem anemii. W przypadku pacjentów z chorobą Crohna, ich niedobór będzie powiązany ze stanem zapalnym obejmującym jelito kręte. To właśnie w tym fragmencie jelit witaminy te są wchłaniane.  
• Żelazo – warto kontrolować ten parametr ze względu na rozwijającą się w organizmie niedokrwistość
• Ferrytyna – Wzrost poziomu ferrytyny może wskazywać na stan zapalny, ponieważ jest to białko ostrej fazy. Jednocześnie niski poziom ferrytyny może sugerować niedobory żelaza spowodowane krwawieniami z przewodu pokarmowego.
• Sód i potas – badanie elektrolitów ma istotne znaczenie w kontekście nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD). Biegunki typowe dla tych schorzeń mogą prowadzić do znacznych zaburzeń elektrolitowych
• laktoferyna i kalprotektyna w kale –  są to ważne markery stosowane w diagnostyce nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD). Kalprotektyna jest białkiem uwalnianym z neutrofili w odpowiedzi na stan zapalny w jelitac. Jest to czuły wskaźnikiem aktywnego zapalenia, szczególnie przydatnym w monitorowaniu aktywności choroby. Laktoferyna również jest białkiem zapalnym, a jej podwyższony poziom w kale może wskazywać na obecność stanu zapalnego w przewodzie pokarmowym.. wspomagając różnicowanie IBD od innych chorób jelit.

Dietoterapia

Dieta odgrywa kluczową rolę w zarządzaniu chorobami nieswoistymi zapalnymi jelit (IBD), takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Te przewlekłe choroby charakteryzują się okresami zaostrzeń i remisji. Sposób odżywiania może znacząco wpływać na ich przebieg, łagodząc objawy lub przyczyniając się do ich nasilenia. Choć nie istnieje jedna „uniwersalna” dieta, która sprawdzi się u wszystkich pacjentów, odpowiedni dobór pokarmów może wspomóc proces leczenia, poprawić jakość życia, a także zmniejszyć ryzyko niedoborów żywieniowych, które są powszechne w IBD z powodu upośledzonego wchłaniania składników odżywczych.

Dieta w IBD powinna być dostosowana do fazy choroby, indywidualnych tolerancji pokarmowych pacjenta oraz jego potrzeb żywieniowych. Podczas zaostrzeń zaleca się często dietę niskobłonnikową i łatwostrawną, aby zminimalizować podrażnienie jelit i zmniejszyć stan zapalny. Z kolei w okresach remisji, celem jest wprowadzenie zróżnicowanej i zbilansowanej diety, bogatej w składniki odżywcze, które wspierają zdrowie jelit oraz wspomagają regenerację błony śluzowej. Kluczowe jest monitorowanie spożycia tłuszczów, białka oraz węglowodanów, a także odpowiednia podaż witamin, minerałów i płynów, które mogą być tracone w wyniku przewlekłego zapalenia lub biegunki.

Odpowiednio dobrana dieta może nie tylko wspomagać leczenie farmakologiczne i poprawiać samopoczucie pacjentów. Może także ograniczać ryzyko wystąpienia niedożywienia, anemii, osteoporozy oraz innych powikłań, które mogą wynikać z choroby i jej leczenia.

Nieswoiste choroby zapalne jelit – Faza zaostrzenia

Choroby nieswoiste zapalenia jelit (IBD), takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC), charakteryzują się okresami remisji i zaostrzeń. Faza zaostrzenia to czas, kiedy objawy stają się bardziej nasilone i mogą obejmować biegunkę, bóle brzucha, krwawienia z jelit, osłabienie, gorączkę, a także utratę masy ciała. W tym okresie kluczowe jest dostosowanie diety i stylu życia w celu złagodzenia objawów, zapewnienia odpowiedniego odżywienia oraz wspomagania procesu gojenia. Oto ogólne zalecenia, które mogą pomóc pacjentom w zarządzaniu dietą i nawykami podczas zaostrzenia IBD:

Zalecana jest dieta lekkostrawna i niskoresztkowa

• W fazie zaostrzenia zaleca się stosowanie diety lekkostrawnej i niskoresztkowej. Minimalizuje ona ilość błonnika pokarmowego, ograniczając podrażnienia i mechaniczne uszkodzenia błony śluzowej jelita grubego. Należy unikać surowych warzyw, owoców ze skórką, pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz orzechów i nasion.
• Zamiast tego, warto spożywać gotowane, pieczone lub duszone warzywa (bez skórki i pestek), takie jak marchew, ziemniaki, dynia, cukinia, a także owoce w formie przecierów lub kompotów.
• Zaleca się spożywanie łatwostrawnych węglowodanów, takich jak biały ryż, kasza manna, białe pieczywo, makaron pszenny, gotowane ziemniaki i płatki ryżowe. Produkty te są mniej obciążające dla układu pokarmowego i łatwiej przyswajalne.
• Nadmierna ilość tłuszczu może nasilać biegunkę i dyskomfort jelitowy, dlatego warto ograniczyć tłuszcze w diecie, zwłaszcza te pochodzące z produktów smażonych i przetworzonych. Warto stosować tłuszcze roślinne, takie jak oliwa z oliwek, olej rzepakowy w małych ilościach, oraz źródła tłuszczów nasyconych, jak masło i śmietana, tylko w ograniczonych ilościach.

Staramy się unikanie produktów drażniących i fermentujących

• Należy unikać pokarmów, które mogą nasilać objawy, takich jak produkty mleczne (w przypadku nietolerancji laktozy), potrawy smażone, tłuste, pikantne, gazowane napoje, kofeina, alkohol, oraz produkty powodujące wzdęcia, takie jak kapusta, cebula, fasola czy brokuły.
• Rekomenduje się wybieranie produktów gotowanych, pieczonych bez tłuszczu lub gotowanych na parze.

Zwracamy uwagę na odpowiednią podaż białka i kalorii

• Z powodu zwiększonego zapotrzebowania energetycznego i ryzyka niedożywienia, dieta powinna być bogata w białko (1,2-1,5 g/kg masy ciała na dobę), aby wspomóc regenerację i gojenie się tkanek jelitowych. Źródła białka mogą obejmować chude mięso (kurczak, indyk), ryby, jaja, tofu oraz odżywki białkowe (o ile są tolerowane).
• Wartość energetyczna diety powinna być dostosowana indywidualnie do potrzeb pacjenta, w celu zapobiegania utracie masy ciała.

Pamiętamy o nawodnienie i uzupełnienie elektrolitów

• Podczas zaostrzenia WZJG, ze względu na biegunkę i możliwość odwodnienia, bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie organizmu. Należy pić dużo wody, klarownych bulionów, herbat ziołowych (np. rumianek) oraz napojów izotonicznych.
• Uzupełnianie elektrolitów, zwłaszcza sodu i potasu, jest kluczowe w zapobieganiu zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej.

Staramy się unikać surowych i niepasteryzowanych produktów

• Ze względu na osłabioną barierę jelitową i ryzyko infekcji, należy unikać surowego mięsa, ryb, niepasteryzowanych produktów mlecznych oraz jaj, aby zminimalizować ryzyko zakażenia i dodatkowych problemów zdrowotnych.

Cały czas monitorujemy niedobory mikroelementów i witamin

• W fazie zaostrzenia WZJG zwiększa się ryzyko niedoborów mikroelementów, takich jak żelazo, wapń, magnez, cynk oraz witaminy D, B12, K i kwas foliowy. W razie potrzeby należy rozważyć suplementację pod kontrolą lekarza lub dietetyka.

Stawiamy na częste, małe posiłki

• Zaleca się spożywanie małych, częstych posiłków (5-6 razy dziennie), które są mniej obciążające dla układu pokarmowego i mogą pomóc w lepszym przyswajaniu składników odżywczych.

Nieswoiste Choroby zapalne jelit – Faza remisji

Faza remisji w przebiegu nieswoistych chorób zapalnych jelit (IBD), takich jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) i choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC), oznacza okres, w którym objawy kliniczne choroby ustępują lub są minimalne. Celem w leczeniu IBD jest osiągnięcie i utrzymanie remisji. Pozwala to na poprawę jakości życia pacjentów, zmniejszenie ryzyka powikłań oraz konieczności interwencji chirurgicznych. Faza remisji nie oznacza jednak pełnego wyleczenia choroby – stan zapalny może być uśpiony, a ryzyko nawrotu objawów pozostaje. Ważne jest przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia, diety i farmakoterapii.

Cele w fazie remisji

1. Utrzymanie remisji – Zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby jest priorytetem. Osiąga się to za pomocą odpowiednio dobranej farmakoterapii, diety oraz stylu życia.
2. Zapobieganie powikłaniom – Nawet w fazie remisji mogą wystąpić powikłania pozajelitowe (np. niedobory witaminowe, osteoporoza, anemia). Dlatego istotne jest monitorowanie stanu zdrowia.
3. Poprawa jakości życia – W remisji pacjenci mają możliwość prowadzenia aktywnego trybu życia. Można włączyć jakąś aktwyność fizyczną, a także w pełni uczestniczyć w życiu społecznym.

Nieswoiste choroby zapalne jelit – Zalecenia ogólne w fazie remisji

Dieta powinna być zbilansowana i przeciwzapalna

• W fazie remisji zaleca się dietę dobrze zbilansowaną, bogatą w składniki odżywcze, ale jednocześnie łatwostrawną i niskoprzetworzoną.
• Warto włączyć do diety produkty o działaniu przeciwzapalnym. Takie jak tłuste ryby morskie (źródło kwasów omega-3), owoce jagodowe, warzywa liściaste, orzechy, nasiona oraz oliwa z oliwek.
• Zaleca się spożywanie produktów pełnoziarnistych (ryż brązowy, owies, komosa ryżowa), które są źródłem błonnika pokarmowego, korzystnego dla mikroflory jelitowej, jednak ilość błonnika powinna być dostosowana indywidualnie do tolerancji pacjenta.
• Unikanie żywności przetworzonej, tłustej, wysokosłodzonej oraz zawierającej sztuczne dodatki, które mogą podrażniać jelita.

Monitorowanie stanu odżywienia i suplementacja

• Osoby z IBD są narażone na niedobory witamin i minerałów, takich jak witamina D, witamina B12, kwas foliowy, żelazo, cynk, wapń i magnez. Regularne badania krwi są ważne w celu monitorowania tych niedoborów.
• W przypadku niedoborów zalecana jest odpowiednia suplementacja, dobrana indywidualnie na podstawie wyników badań i konsultacji z lekarzem lub dietetykiem.
• Wprowadzenie suplementów wspierających zdrowie jelit, takich jak probiotyki i prebiotyki, może pomóc w utrzymaniu zdrowej mikroflory jelitowej, co jest kluczowe dla stabilizacji stanu jelit w remisji.

Regularna aktywność fizyczna

• Regularne ćwiczenia fizyczne, takie jak spacery, joga, pływanie, czy ćwiczenia siłowe o umiarkowanej intensywności, mogą wspierać zdrowie metaboliczne i ogólne samopoczucie.
• Aktywność fizyczna wspiera również zdrowie psychiczne, co jest szczególnie istotne w przewlekłych chorobach, takich jak IBD. Warto jednak unikać ćwiczeń o bardzo wysokiej intensywności, które mogą powodować nadmierne obciążenie organizmu.

Zarządzanie stresem i zdrowie psychiczne

• Przewlekły stres może negatywnie wpływać na układ immunologiczny i stan zapalny w organizmie, co może prowadzić do zaostrzenia objawów IBD. Zaleca się stosowanie technik redukcji stresu, takich jak medytacja, mindfulness, techniki oddechowe, czy joga.
• Konsultacje z psychologiem, psychoterapeutą lub uczestnictwo w grupach wsparcia mogą być pomocne w radzeniu sobie z emocjonalnym obciążeniem związanym z przewlekłą chorobą.

Regularne monitorowanie stanu zdrowia

• Ważne jest, aby regularnie monitorować stan zdrowia i współpracować z lekarzem prowadzącym, gastroenterologiem i dietetykiem. Regularne badania kontrolne, takie jak kolonoskopia, USG brzucha czy badania laboratoryjne, pomagają w monitorowaniu stanu jelit.
• Wprowadzenie zmian w leczeniu farmakologicznym powinno odbywać się tylko pod ścisłą kontrolą lekarza.

Unikanie potencjalnych czynników wyzwalających zaostrzenia

• Pacjenci powinni unikać czynników mogących wywołać zaostrzenie objawów. Można do takich czynników zaliczyć niektóre leki (np. niesteroidowe leki przeciwzapalne), alkohol, papierosy, czy określone produkty spożywcze, które mogą być indywidualnie nietolerowane.
• Dbanie o higienę żywności (unikanie surowego mięsa, niepasteryzowanego mleka) jest ważne, ponieważ infekcje jelitowe mogą prowadzić do nawrotów objawów IBD.

Podsumowanie:

Dieta odgrywa kluczową rolę w zarządzaniu nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit (IBD), takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Odpowiednie podejście żywieniowe może wspomóc kontrolowanie objawów, wspierać gojenie się śluzówki jelit, zapobiegać niedoborom pokarmowym. Dieta ma na celu zmniejszać stan zapalny i poprawiać ogólną jakość życia pacjentów. Zarówno w fazie zaostrzenia, jak i remisji IBD, dieta powinna być starannie dostosowana do indywidualnych potrzeb i tolerancji pacjenta.

W fazie zaostrzenia choroby kluczowe jest spożywanie łatwostrawnych posiłków o niskiej zawartości błonnika. Takie działania nie podrażniają jelit, a jednocześnie dostarczają niezbędnych kalorii, białka oraz makro- i mikroskładników. Nawodnienie odgrywa istotną rolę w zapobieganiu odwodnieniu i utrzymaniu równowagi elektrolitowej, szczególnie w przypadku biegunek i częstych wypróżnień.

W fazie remisji dieta może być bardziej zróżnicowana i bogata w składniki odżywcze. Skupiamy się na składnikach, które wspierają odbudowę jelit, poprawiają florę bakteryjną oraz wzmacniają układ odpornościowy. Na tym etapie mozemy wprowadzić błonnik rozpuszczalny, tłuszcze nienasycone, probiotyki i prebiotyki. Dbamy również o regularne spożywanie wody, które jest kluczowe w zapobieganiu nawrotom choroby oraz poprawie ogólnego stanu zdrowia.

Podsumowując, odpowiednia dieta w IBD powinna być indywidualnie dopasowana. Uwzględniać należy aktualny stan zdrowia pacjenta, fazę choroby oraz tolerancję na różne produkty spożywcze. Kluczowym elementem zarządzania dietą jest również edukacja pacjentów i ich bliskich, aby mogli świadomie podejmować decyzje żywieniowe, które sprzyjają remisji choroby i poprawie jakości życia. Regularna konsultacja z lekarzem, dietetykiem i specjalistą gastroenterologiem jest niezbędna dla optymalizacji planu żywieniowego i monitorowania stanu zdrowia pacjenta z IBD.